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工作计划是对一定时期的工作预先作出安排和打算时，工作中都制定工作计划，工作计划实际上有许多不同种类，它们不仅有时间长短之分，而且有范围大小之别。以下是小编收集整理的医保工作总结及2023年工作计划精选五篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医保工作总结及2023年工作计划1
20***年，在市委、市政府的坚强领导下，医疗保险局坚持以***的中国特色社会主义新思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和十九届六中全会精神，积极推进市委、市政府中心工作的高效落实。
一、中心工作完成情况
1、始终坚持明确的政治旗帜。医疗保险局始终坚持以***的中国特色社会主义新思想为指导，以“两个维护”为党的政治建设的首要任务，以政治建设为指导，全面从严治党，不断提高政治判断力、政治理解力和政治执行力。截至目前，已召开局党组扩大会、局务会、全体干部职工会90次。会议学习了党的二十大精神、***总书记在建党100周年纪念大会上的讲话、党的十九届六中全会精神、中共中央关于党百年奋斗的重大成就和历史经验的决议、《告全党全军全国各族人民书》;学习了中央纪律检查委员会干部梁磊的文章、洪江市第六届纪律检查委员会第二次全体会议郑小胡书记的讲话和纪律检查委员会书记吴辉的工作报告;20***年闭卷进行党的知识测试。通过率先学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推进各中心工作的实施提供强有力的政治保障。
2、牢牢把握意识形态主动权。医疗保险局始终把意识形态和网络意识形态工作放在突出位置，带领全局工作人员落实意识形态工作责任制。今年以来，中央、市委对思想工作的部署和要求进行了11次传达和学习。印发《洪江市医疗保障局20***年思想宣传工作计划》，制定落实《洪江市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，将意识形态、网络意识形态、党建、党风廉政建设纳入团队成员“一岗两责”范畴，牢牢控制网络意识形态的主导权。根据网信办工作要求，加强网络舆情管控和处置，全年办理17份网上咨询和投诉回复。
3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共12次;根据市委组织部部署要求，召开了20***年度组织生活会，领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活。按照市委组织部《关于开展党支部“五化”建设考评升降级管理工作的通知》和《关于开展20***年软弱涣散基层党组织排查整顿工作的通知》要求，严格按时间节点完成上报、整改工作;经党组研究同意，向机关工委提交20***年度先锋支部申报资料，并予20***年8月被洪江市组织部授予“先锋支部”称号。
4、严格党员干部教育培训。印发《洪江市医疗保障局20***年干部教育培训计划》，利用“怀化市干部教育培训网络学院”、“学习强国”等平台加强党员学习教育;深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《洪江市医疗保障局20***年党风廉政建设和反腐败工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。印发了《创建“清廉机关”实施方案》，全年专题研究部署党风廉政建设2次，开展干部职工廉政谈话15人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理、深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央八项规定及实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《20***年深入开展洪江市清廉医保“三创建”实施方案》，不断优化医保经办服务，全年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大政协工作。一是切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、***总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理意见提案。20***年，我局共收到人大代表建议2条、政协委员提案1条，均已按照规范程序进行办理回复。三是主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。四是认真办理群众信访工作。4月份开通与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件42件，均已按照政策规定和程序进行办理。
二、主体业务工作完成情况
1、完成20***年度基本医疗全覆盖任务。20***年度，我市城乡居民参保人数326439人，城镇职工参保人数24834人，总参保率102.8%。其中16488名农村困难人员已全部纳入基本医疗保险覆盖范围，资助参保金额654.41万元，资助政策落实到位。全年城乡居民医保基金总收入约30422万元，城镇职工统筹基金收入约5104万元。
2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。印发《洪江市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，确定洪江市人民医院、洪江市中医医院为改革试点医院，组织试点医院成立了DIP支付方式改革工作领导小组，组建本医院专家团队，做好病案首页等前期基础工作，共上报专家21名，同时对符合条件的10家定点医疗机构历史数据进行第一轮上报，DIP付费方式改革正有序进行中，确保明年1月实现支付。
3、推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。一是组织公立医疗机构完成药品耗材带量采购的报量、集采、线上结算任务。第二批集采续约药品采购周期于4月30日结束，我市完成合同总量的212.32%，单个品种全部完成任务;第四批集采续约药品采购周期于5月9日结束，我市完成合同总量的174.21%，单个品种全部完成任务。采购周期内的第五批次带量采购周期于11月24日结束，我市完成合同量的237.30%。广东联盟及第三批协议未到期集采药品、株洲六市联盟低值耗材及药品扩围正有序进行，医保基金为采购医院预付了50%的货款。药品采购平台结算保持在95%以上。二是组织各公立医疗机构切实做好20***—20***年医疗服务价格动态调整监测数据上报，加强医药服务价格日常监测评估，落实医疗服务价格重要事项报告制度，严格规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理。
4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展清理，共完成297条疑点数据核查，核查率100%。二是根据怀化市医保局统一部署，我局联合卫健局、公安局下发了《洪江市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是完成20***年10月怀化市集中整治办公室交办案件的处理，完成了对血液透析机构、同新精神病医院的专题检查。四是以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题，开展了20***年医保基金监管集中宣传月活动。
5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成20***年特殊病种评审;做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，查实了核工业困难群体医疗救助现状;完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定城乡居民待遇保障政策宣传册35000余份，联合乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。
6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，全年窗口办件好评率100%，多次被洪江市政务中心评为"优秀窗口"、“优秀首席审批员”。实现医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接，20***年已实现15个定点医疗机构普通门诊费用跨省结算。9家市级定点医疗机构接口改造、医保贯标工作有序开展，目前9家均已完成贯标工作，接口已完成5家，年底将全面完成。通过开展班子成员、医保事务中心主任“走流程、解难题、优服务”活动，不断提升了服务效能。
7、加强两定机构管理。一是对121家两定机构开展20***年度考评工作。对考核“不合格”等次的成健医院实行“暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理”。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制20***年总额预算。根据4月14日怀化市医疗保障局下发的《关于进一步加强20***年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》(怀医保发〔20***〕10号)要求，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行实际，编制了20***年洪江市医保基金总额预算方案，并于市人民政府第13次常务会议进行了审议通过，与定点医疗机构签订了协议。
三、存在的主要问题
1、城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出。受脱贫攻坚期间保障政策、市级统筹后定点医院开放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接种费用、住院人次和住院次均费用每年递增等因素影响，我市城乡居民医保基金难以满足支付需要，再加上我市毗邻怀化市，医保基金流入市级医院占比较大。
2、人员配备急需补充。我市市域内定点医药机构点多面广(定点医疗机构36家、定点药房134家、定点诊所13家、村卫生室217个)，而在岗工作人员只有34人(含乡村振兴驻村2人)，要负责定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及35万参保人员的医保经办服务，任务十分繁重。如医药服务和定价采购股、待遇保障股、基金监管股都仅有1人，审核员(医学专业)8人都兼其他岗位，医保基金监管装备、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，尤其缺少法律法学专业人才。
四、下一阶段工作打算
1、继续加大2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作力度。由税务部门牵头，积极与乡镇加强沟通，加大宣传力度，持续推进2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保在集中缴费期内完成参保缴费任务。
2、进一步完善医保体系建设。通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，打造医保经办“15分钟服务圈”，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。全力抓好医保贯标、接口改造、移动支付和电子医保凭证激活等工作，确保工作有力度、有进度，保证15项业务编码落地应用不打折扣。
3、进一步加强基金运行管理。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算。强化基金管理，规范基金支出拨付流程。抓好医保基金集中整治，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖，巩固医保基金监管的高压态势。做好疫苗用药经费保障，持续做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，助力乡村振兴发展。
4、进一步深化医疗保障改革。根据《DIP支付方式改革三年行动计划》，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。2023年1月实现市域内两家二级医院DIP实际结算。持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
5、进一步锻造过硬医保队伍。加大医保基金监管骨干专业化建设。持续开展“清廉医保”建设工作，深入推进“三整顿两提升”干部作风建设专项活动，加大“模范机关”创建力度。健全内控管理机制，持续开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理等工作，营造风清气正的良好政治生态。
医保工作总结及2023年工作计划2
近年来，在区委、区政府的正确领导和市医保局的精心指导下，我局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，践行“以人民为中心”的发展思想，紧紧围绕江西医保“1235”工程，聚力“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，踔厉奋发、勇毅前行，突出重点、统筹兼顾，积极做好各项工作，圆满完成了各项目标任务。现将工作开展情况报告如下:
1、着力抓好医保参保扩面工作，筑牢全民健康防护线
坚持把做好群众参保工作作为守护群众健康、夯实基金源头的基础性工作来抓，工作中，我们采取“到基层进社区入园区”等多方式多途径，全面加大政策宣传力度，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性，切实做好参保扩面工作。20***年全区基本医疗保险参保人数达265273人，其中职工参保人数达29292人，居民参保人数达235981人，全区常住人口为26.27万人，常住人口参保率达100.9%，达到了稳定在95%以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护线，夯实了社会和谐稳定的基石。
2、着力抓好巩固拓展医保扶贫成果工作不放松，衔接助力乡村振兴
今年来，我局坚持把巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，做到责任不卸、劲头不松、力度不减。一是全面有针对性地加大政策宣传力度。针对脱贫攻坚期和过渡期之间医保政策调整较大的情况，印发了《致城乡居民及低收入和脱贫群众的一封信》，花大力气、下大功夫，组织乡镇发至三类监测对象和低五保等每一个困难家庭户中，并签字留存，切实让三类监测对象和低五保户等对象知晓政策调整情况，增强对政策调整的心理预期。二是着力抓好三类监测对象和低五保户等对象医保参保工作。下足绣花功夫，在做好符合条件对象资助参保的同时，重点对不再享受政府代缴而需自己缴费的原脱贫对象，采取一一核查、反复比对、强化乡镇责任等方式，保证贫困户应保尽保。目前全区共有1188名三类监测对象和9065名稳定脱贫户，参加居民医保9921人，参加职工医保332人，做到全面参保、应保尽保。三是切实抓好待遇保障工作。坚持落实好农村低收入人员待遇保障政策，做到应享尽享。在享受基本医疗保险、大病保险两道普惠性医疗保障待遇的基础上，今年来已为三类监测对象和低五保户等对象支付医疗救助资金900余万元，进一步减轻了生活困难人员的医疗负担。同时，实施了农村低收入人员慢性病办理“绿色通道”制度，做到随报随审、即报即办。目前已为228名三类监测对象和2285名脱贫户办理了慢性病认定，保障了农村低收入人员日常用药所需。四是全面推进多层次医疗保障体系建设。按照市局的统一部署，积极宣传推广“惠浔保”，广泛动员群众参保，尤其是采取区委办发文的方式号召机关事业单位干部职工带头参保，联合乡村振兴局、民政局、退役军人事务局等部门积极做好困难对象的帮扶资助参保，全区共有19651人参加了“惠浔保”，其中贫困对象参保达9194人，参保率达7.41%。目前全区“惠浔保”已理赔177.03万元，极大地减轻了重病大病群众尤其困难群众的医疗费用负担，为困难群众构筑了更为坚实的医疗保障屏障，有力防范了因病返贫致贫。
3、着力抓好医保基金监管强举措，切实守护好群众“看病钱”
坚持把打击欺诈骗保，守护好群众的“看病钱”、“救命钱”作为工作的重中之重，强化举措，加大力度。工作中，一方面围绕“面”上覆盖，加大组织力度，做到对区内定点医药机构稽核检查覆盖面。今年来，我局克服疫情防控、结对帮扶等人少事多困难，积极安排力量加强稽核检查，先后开展了基金稽核“春雷行动”、集中核查冒用死亡人员信息骗取医保基金违规行为专项行动、交叉检查专项行动等;另一方面围绕“点”上重点，加强数据分析，着力对医保基金使用量大的和数据异常的，有针对性地深入开展稽核检查，坚决打击欺诈骗保行为。今年来已对定点医药机构涉及违规问题下发医保基金追回通知书92份，追回医保基金285.24万元，处罚15.02万元，曝光案例63例，保持了严管态势，产生了有力的震慑。同时针对意外伤这一医疗费用审核的难点重点，联合保险公司加强勘定审核。一年来调查意外伤案件204件，发现问题件46件，拒付118.78万元。此外全面加强打击欺诈骗保宣传工作，积极组织开展了医保基金监管“春雷行动”集中宣传月活动并在市局领导下承办了现场启动仪式，聘请了社会监督员，广泛公布举报电话，大力营造了打击欺诈骗保的浓厚社会氛围。
4、着力抓好医保经办服务工作，不断提高群众满意度
紧紧围绕打造“满意医保”，提高群众办理医保业务的体验度、便捷度和满意度的目标，积极推进医保经办服务工作，不断提升服务群众水平。一是大力加强医保服务大厅规范化标识化建设。充分利用全区政务服务大厅搬迁调整的契机，按照国家医保局下发的服务大厅设置指南，做好相关设备标识的配备，做到标识清晰可见，切实提高医保服务大厅的办事氛围和环境。二是全面推行医保经办政务服务清单制。严格按照标准要求，做到事项名称、事项编码、办理材料、办理环节、办理时限、服务标准“六统一”，并予以公开公示，让群众清清楚楚业务办理要求流程，明明白白办事。三是大力推进“线上办、网上办、电话办”。积极推进医保电子凭证开通使用工作，至10月底全区医保电子凭证激活人数达187755人，激活率达71.14%，区内各定点医药机构医保电子凭证使用率始终保持在30%以上。今年来群众线上办理医保业务量大幅增长，做到了“数据多跑腿、群众少跑路”。四是全力推进“区、乡、村”三级医保经办体系一体化建设。按照“区有专厅、乡有专窗、村有专人”的目标要求，在区政务服务中心设立了“医保专厅”，在14个乡镇便民服务站设立了“医保专窗”，在127个村(社区)设立了“医保服务点”，全面构建起医保经办区、乡、村一体化服务体系，切实打通了医保服务群众的最后一公里，让群众在家门口就可以办理医保业务，提高了医保服务的便捷度和可及性。五是全面做好群众医保日常所需的保障服务工作。医保工作服务对象多，业务类型多，工作量大，且与群众日常生活息息相关。在日常工作中，我局积极克服人少事多的困难，坚持做好26万余名参保人员的参保登记、信息查询、信息变更、转移接续、转诊转院、慢病受理等工作，做好196家定点医药机构的对账结算以及区外异地结算等工作。同时我们要求经办人员认真细致地办好每项业务，热情周到地服务好每位群众，努力让群众在每一项具体业务的办理中感受到医保的温度，提升群众对医保的满意度。此外坚持执行好错时延时服务，方便群众在非工作日办理医保业务，以干部的辛苦指数提升群众的幸福指数。
5、着力抓好医保改革举措落实落地，不断增进群众健康福祉
按照上级的部署安排，积极抓好各项医保改革新举措在我区的落地生根。结合医保信息系统切换升级，组织好经办机构和医药机构做好十五项编码的贯标执行，夯实了医保信息化建设的基础，提升了医保信息化水平。积极做好“双通道”药品的医药机构准入和保障工作，满足群众对“双通道”药品的需求。及时推动医保目录调整落实落地，做好药品带量采购、取消医用耗材加成等一系列医保改革新举措的落实执行，一大批新药好药进入到医保目录内，一大批药品及医用耗材价格实现了大幅降价。今年来全区共推进实施集采药品10批212个品种，共采购费用527.87万元，平均降价55%，为群众减轻医药负担431.89万元，切实增进群众健康福祉。
6、坚持以党建工作为统领，统筹抓好各项工作
坚持以党建工作为统领，全面推进各项工作协调发展。坚持用***新时代中国特色社会主义思想教育武装全局党员干部，积极组织开展党的二十大精神学习交流活动等，引领全局党员干部增强 “四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。积极组织开展打造“四强四好”模范机关活动，定期组织开展主题党日活动，办好为民实事，不断提高党员干部的素质能力，提升机关效能。与此同时坚持围绕中心，服务大局，积极参与全区招商引资、创文创卫、信访维稳、挂点帮扶、森林防火等各项中心工作，为推进全区经济社区发展贡献医保力量。今年来已成功引进一家物流企业入驻沙城工业园。在疫情防控工作中，克服人手严重不足的困难，在保证了业务工作的同时，全面参与挂点小区和高速卡点防控、协助社区开展全员核酸检测等工作，为全区疫情防控工作做出了应有贡献。
2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是深化医疗保障制度改革的重要一年。新的一年里，我局将坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和***总书记视察江西重要讲话精神，坚持“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，按照“常规工作做扎实、重点工作求突破、特色工作创品牌”的思路，在统筹抓好各项常规性工作的基础上，突出重点，着力抓好以下几项工作。
1、坚持不懈抓好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。坚持把巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，狠抓不放松。着力点是围绕“就医有保障，坚决防止因病返贫致贫”的目标，继续下足绣花功夫，做实做细各项基础性工作，确保各项医保政策落地生根，确保困难对象各项政策应享尽享。重点是结合2023年城乡居民医保参保工作，坚决做好困难对象的组织动员和资助参保工作，确保困难对象应保尽保、应资尽资，全面参保、不漏一人，切实为贫困对象筑牢健康保障网。做好重特大疾病医疗保险和救助制度推进工作，发挥医疗救助的兜底保障功能，有效减轻困难群众医疗费用负担，切实防范化解因病返贫致贫风险。
2、持续推进“区、乡、村”三级医保经办体系建设。在今年“建运”的基础上，着力向“规范提升”上迈进。采取多轮次多途径的方式，在前期培训的基础上全面加强对乡村经办人员的培训。不仅培训业务操作，更加注重对医保政策的培训，不断提高乡村经办人员对医保政策业务的理解力和把握力，努力让乡村经办人员如同一个个火种一样扎根在乡村基层，既为群众办理医保业务，更向群众宣讲医保政策，从而全面拓展群众获取医保政策知识的途径，让群众通过更加密切的身边人就可以办理医保事项、了解医保政策，更加提高群众对医保政策的知晓度、理解度和满意度，更加打响医保事项“舒心享爽心办暖心帮”的品牌。
3、坚决打好打击欺诈骗保这个持久战。坚持围绕守护好群众的“救命钱”、维护基金安全这个根本，推进打击欺诈骗保这个持久战走深走实。一是方法上重创新。重点是积极推动运用好医保智能监控子系统，发挥智能监控子系统哨兵卫士的作用，增强基金监管的针对性和有效性，实现基金监管由“大海捞针”向“智能化精细化”转变。二是力量上借外力。进一步加强同保险公司的合作，加强联合检查力度，尤其是强化对意外伤等难点领域的监管，强化发挥驻院代表的探头作用，切实克服监管力度不足的问题。三是力度上求协同。全面推进“行纪、行刑结合”工作，既查违规使用医保基金的问题，更查违规使用医保基金背后涉纪涉法问题，积极做好信息移交、部门协同，切实增强打击欺诈骗保的部门合力和震慑效应。
4、着力深化医疗保障制度改革。坚决落实好上级深化医疗保障制度改革的一系列部署安排，积极勇争先、作示范、创特色。按照全区“深化医疗卫生体制改革组建医疗集团”的统一部署，秉承“三医联动”的思路，积极主动参与相关改革工作，为全区“深化医疗卫生体制改革”贡献医保力量。与此同时，更加注重宣传工作，切实扩大医保工作的社会知晓面和美誉度，积极打造“有特色有声音有影响”的医保品牌。
医保工作总结及2023年工作计划3
**县医疗保障局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，在区、市医疗保障局和县委县政府的领导下，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，持之以恒建制度、深改革、强监管、优服务，认真解决群众反映强烈的突出问题，全力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
20***年上半年，医疗保障局认真贯彻落实***总书记来*视察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现将20***年上半年工作进展情况总结如下。
一、工作开展情况及取得成效。
(一)认真学习贯彻落实***总书记来*视察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的十九大、十九大历次全会精神及***总书记来*讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，按照意识形态工作责任制相关要求，积极研究和探索新形势下意识形态工作的特点和规律，有效推动意识形态工作抓深走实，扎实做好**县医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。
(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求，积极落实新冠肺炎医疗保障政策，将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销，将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始，按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求，我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。
(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署，推进落实各项政策参数，协调医疗机构人员培训和HIS端口改造，配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前，按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销，不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（四）全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策，加大城乡医保参保扩面力度，确保“两不愁三保障”中的医疗保障应保尽保，目前**县20***年度城乡居民参保**人，其中建档立卡人员**人，建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”，确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%，当年自付费用不超过5000元。
（五）强化医保基金监管。一是加强与公安、卫健等部门协调配合，形成综合监管的局面，我局按照全市打击欺诈骗保的工作要求，结合全区开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，集中宣传相关法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人群法制意识，努力营造“不能为、不敢为”的社会氛围，实施行政执法“三项”制度，完善“双随机、一公开”监管机制，强化制度监管，实行医疗费用和医疗质量双控制。组织工作人员开展进村入户发放“医保政策问答”书**余份，极大提高了贫困人口对医保政策的了解。在集市、广场利用展板、横幅宣传*次，共发放宣传彩页、折页**余份。二是组织各医药机构负责人认真学习***总书记对医保基金监管工作的重要批示指示及区市县关于加强医保基金监管的文件、会议精神，要求各医药机构积极配合区市交叉检查、飞行检查，按照区市要求开展专项治理“回头看”工作，促进基金监管从治标向治本的方向性转变，并与各定点医药机构签订“防范欺诈骗保承诺书”，切实压实责任，从源头解决欺诈骗保问题。经审查20***年专项治理“回头看”工作追回医保资金**万，市医疗保障局对**检查中发现低指征住院、多计费用、串换项目收费等违规问题，我局及时对**法人进行了约谈，追回医保资金**元。
（六）全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会，切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，提升医保公共服务水平，广泛开展线上线下宣传，营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制，大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与，争当医保电子凭证推广员，通过微信公众号、微信群、QQ群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下，动员各乡镇党委政府，发动乡村干部、村医等工作人员积极参与，争当推广员，发挥了不可替代的作用；四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面，不断提高群众知晓率，共同营造良好宣传氛围。
（七）持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心，进一步加强医疗保障系统行风建设，彻底打通医疗保障为民服务“最后一公里”,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系，与业务工作统一研究部署，不断强化为民办事能力；二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理，方便参保群众办事，确保改革任务落实。完善优化岗位设置，充实一线经办力量，简化办事程序，提高经办能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实“按病种付费为主的复合型支付方式改革”任务，将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议，纳入年度考核管理，推进医保基金总额控制付费方式改革工作。
二、存在问题。
（一）健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多，在政策宣传方面还不够，群众对政策的理解和知晓率不高。
（二）医保扶贫涉及部门、单位较多，经办程序繁杂，且经办人员有限，在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。
（三）受本县医疗技术力量的限制，我县人员外出就医较多，基金承受能力有限。
（四）基金监管由于人员不足，涉及面大且专业性强，经办机构忙于基金兑付和零星报销工作，在基金监管和两定机构的监管中，难度较大。
（五）医保电子凭证推广使用率低。
三、下半年工作计划。
按照20***年区市县医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几方面工作。
(一)医保经办工作。
一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。
(二)政策宣传工作。
拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，争取20***年度城乡居民全员参保，确保建档立卡人口全员参保，全面提高医保电子凭证激活使用率，并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保的氛围，切实提高参保群众获得感和满意度。
(三)基金监管工作。
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发<**年全区定点医药机构现场检查清单>的通知》、《医疗保障局关于做好20***年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求，扎实开展全覆盖检查工作，切实把此项监督检查工作抓实、抓好。
（四）医保扶贫工作。
一是加大医保扶贫政策宣传力度，继续走村入户开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动，提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医药机构熟练掌握医保政策及系统操作流程，进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯“基本医疗有保障”，重点监测全县建档立卡人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况，对存在潜在返贫风险的贫困人员，及时进行综合研判、处置，确保医保扶贫政策落实到位。
医保工作总结及2023年工作计划4
今年以来，玉山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，对照全县重点工作任务和国家、省、市级医疗保障重点工作，紧紧围绕服务我县经济社会高质量发展大局，以推进“民生工程”为主线，全面落实医保惠民政策，聚焦医保脱贫攻坚成果巩固拓展、待遇保障、监督管理等环节，不断提高保障水平和服务能力，推动全县医保工作取得了阶段性成效。
一、20***年工作开展情况
（一）抓党建强堡垒，不断夯实组织基础
坚持把党的领导贯穿各项工作始终，以党史学习教育成果为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高。一是以全面提升局机关党的建设质量水平，锤炼最讲党性、最讲政治、最讲忠诚、最讲担当的玉山医保队伍为目标，制定了《玉山县医疗保障局关于打造让党放心、人民满意的模范机关的实施方案》，奋力在打造让党放心、人民满意的模范机关中当先锋、作表率，为打造创新开放东大门、建设现代化美好玉山提供医保力量。二是抓实党建工作。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合，组织党员上街下乡开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”活动。每月10日到社区网格开展志愿服务，组织干部职工积极参加疫情防控，利用微信工作群、微信公众号推送党建知识，拓宽学习渠道，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央和省、市、县关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中。今年2月，我局召开了党风廉政建设暨医疗保障会议，修改完善并层层签订了《玉山县医疗保障局党风廉政建设责任书》，明确分工责任。开展廉政风险防控和内控制度排查，按照省、市纪委《关于集中整治群众身边腐败和不正之风突出问题的工作方案》和县纪委《关于开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，结合医保实际，制定了《中共玉山县医疗保障局党组开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，要求干部职工重点从医疗保险待遇支付、医疗救助等方面梳理存在的廉政风险点。四是切实抓好巡视巡察整改“回头看”工作。认真对照省委第七巡视组巡视我县反馈的共性问题，举一反三，列出问题清单，制定整改方案。
（二）讲政治顾大局，
县医疗保障局始终坚持党的全面领导，不折不扣贯彻落实县委、县政府决策部署，坚定不移地做好“双一号工程”、农村人居环境整治、疫情防控等重点工作。
1.及时研究梳理。召开会议及时传达学习县委、县政府的决策部署，立足实际，分解任务，明确责任主体，细化工作措施，落实工作责任。
2.优化营商环境。一是减轻企业经济负担。为缓解企业因缴纳职工医疗保险带来的经济压力，县医疗保障局高度重视，召开专题会议研究，派工作人员下沉到企业，宣传职工医保政策，企业和员工可根据自身意愿选择参保城镇职工或城乡居民医保，切实减轻企业负担。二是为医疗机构纾困解难。转变监管理念，创新服务机制，坚持“监管”与“服务”并重的原则，让服务打通监督的死角，开展了“走进定点医疗机构”服务活动。主动帮助各定点医疗机构梳理在执行医保政策中遇到的问题，共梳理了药品耗材集中带量采购、医疗服务项目收费等五个方面共16个问题，已逐一解决，得到了各定点医疗机构的一致好评。
3.配合共建村居做好农村人居环境整治工作。坚持主要领导抓全面部署，分管领导抓具体落实，组织干部职工多次到共建村居仙岩镇中店村、平埂村参与人居环境整治工作，并从紧张的办公经费中挤出10万元拨付给两个村用于人居环境整治。
4.积极参与疫情防控。按照县委、县政府统一安排部署，我局全体干部职工利用晚上和休息日时间参与共建社区“敲门行动”，排查户数1000余户;从仅有的11名在编在岗男性干部职工中抽调了10名参与高速路口疫情防控值守;坚持按指挥部要求每天到疫情防控挂点乡镇岩瑞镇，对该镇疫情防控情况进行督导，确保疫情防控无死角。
（三）抓改革破瓶颈，不断提升医疗保障水平
聚集主责主业和民生改善，理清思路，创新举措，抓重点、破难点、求亮点，强力推进医保各项工作，不断提升参保群众幸福感、安全感、获得感。
1.大力实施全民参保计划。坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面，充分利用相关部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记。截止目前，全县参加医疗保险53.96万人，其中城乡居民参保50.7万人，职工参保3.2万人，按常住人口51.94万人计算，参保率达103.9%。
2.巩固医保扶贫成果。认真贯彻落实国家医保局等6部委联合下发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》文件精神，实现与乡村振兴战略有效衔接，防止脱贫人口返贫致贫。一是为全县33885名低保、特困、脱贫不稳定户等群体全部免费参加基本医疗保险和大病保险，及时进行信息标识，确保及时享受医保报销待遇。二是落实“一站式结算”政策，实现医保待遇由多层保障向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡，实施公平普惠保障政策。三是建立防贫返贫监测机制，每月按时开展数据比对排查，确保各项医保政策全面落实到位，积极做好数据共享工作，定期将慢性病办理、大额医疗费用监测等数据推送给乡村振兴、各乡镇(街道)等有关部门。
3.强化医保基金监管。一是配合20***年市飞行检查组完成了飞检后续工作。对检查出的违规问题作出处理，共追回违规使用的医保基金39.62万元，行政及违约罚款37.87万元，已全部整改并上缴到位。二是联合县市监局开展定点零售药店专项检查工作。对县域内的所有定点药店实行全覆盖检查，共查出存在违规问题药店15家，追回违规使用医保基金0.28万元，违约罚款0.9万元，暂停4家联网结算，约谈药店负责人，下发整改通知书限期整改到位。三是认真开展专项稽核和信访举报案件的调查核实工作。今年共开展专项检查20余次，追回违规使用医保基金19.39万元，违约罚款16.62万元，暂停医保结算1家，解除协议1家，移送卫健部门2家，扣除4名定岗医生积分;完成了各级部门移交的8个信访举报案件调查工作，并根据《关于印发的通知》(饶医保字【20***】23)文件要求，对实名举报人实行奖励，共计发放奖励2983.72元。四是积极开展自查自纠工作。今年共开展国家飞检、省飞检反馈问题和审计发现问题等依单自查自纠活动4次，各定点医药机构主动退回违规使用医保基金48.42万元。五是加强智能监管和考核。通过智能审核、“六参数”管理和年终考核扣除违规金额813.73万元。
综上所述，20***年共追回医保基金921.44万元，行政及违约罚款55.39万元。目前，通过“日常检查+专项稽核”、“线上+线下”相结合的方式，拧紧了“打击欺诈骗保，维护基金安全”总开关，两定机构诊疗服务行为逐步规范，医保监管实效全面提升，医保监管体系不断完善。
4.全面落实待遇保障。一是精准实施医疗救助。进一步规范医疗救助制度，科学确定救助范围，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，增强医疗救助托底保障功能。今年以来，我县共救助108279人次，发放救助资金2889.3万元。二是优化长期护理保险评估程序，大力宣传长护保险政策。一个电话即可上门对申请人的疾病情况和自理能力进行现场评估，得到了失能人员家属和广大群众的一致好评。截止目前，全县共有3174人享受长护待遇，发放待遇资金3490.78万元。
5.推进医药服务管理。一是有序推进疾病诊断相关分组(DRG)付费改革。根据市DRG付费改革工作领导小组的要求，我县试点医院及时上传历史数据，按要求3月1日如期启动DRG付费模似运行。二是推进国家药品集中采购和使用。今年11月，全省所有公立医疗卫生机构全面执行第七批国家集采中选结果。我局积极主动协调各定点医疗机构备药情况，降价降费的效果立竿见影，平均降幅74.38%，最高降幅达98.44%，切实缓解参保患者“看病难、看病贵”问题。三是积极推进药品双通道管理。主动向市局申请，将县人民医院、中医院、黄庆仁大药房三家定点机构纳入双通道药品定点医药机构，结束了玉山县无双通道定点医药机构的历史。今年以来，共为1239人次参保患者办理了双通道药品申请和结算。
6.积极推广医保电子凭证。为切实满足全县参保群众就医购药更安全、高效、便捷的结算服务要求，根据省、市医保局工作部署，我局大力开展医保电子凭证推广应用工作，联合支付宝公司派出工作人员深入各乡镇(街道)、村居和定点医药机构推广医保电子凭证，成效显著。目前，我县医保电子凭证激活人数达36.28万人，医保电子凭证激活率达67.22%，结算率达60%。
7.认真做好意外伤害核查工作。为缓解经办人员紧张压力，我局与中国人民财产保险股份有限公司达成合作协议，借助保险公司稽核人员参与参保群众意外伤害核查。今年以来，共核实意外伤害患者4824人，核查到177人存在第三方责任，拒赔率达2.4%，节约医保基金200余万元。
（四）造流程优服务，不断提高办事效率
1.加强经办队伍建设。一是筑牢思想防线。县医疗保障局从“人”抓起，开展作风建设，组织全体干部职工观看廉政警示教育片，梳理经办服务工作中的问题，深入推动窗口服务工作标准化。全面实施全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单，规范经办服务流程，将所有业务融合进驻政务服务中心，实现“一站式服务、一窗式办理”。20***年，医保经办大厅后台办件量达8万多件，面对面办件量17986件。零星材料手工审核8907件。二是树立为民理念。积极与县行政服务中心做好对接，拓宽监督渠道，接入全省“好差评”评价系统的经办窗口，主动接受社会和群众监督，好差评满意度达100%，用良好的态度和高水平的服务诠释医疗保障部门的精神风貌。
2.做好医保经办服务。一是设立敞开式办公场所。根据工作实际，在局机关二楼设立敞开式办公场所。县医保局整合承保公司派驻人员力量，通过医保业务培训，全部上岗，无差别受理医保业务，真正实现让群众“只跑一次”成“一次不跑”。二是做好异地就医备案工作。进一步简化异地就医备案程序，加大异地就医备案的宣传，拓宽备案渠道，在经办窗口备案的基础上，实现信息化渠道全覆盖，微信、支付宝赣服通、国家医保服务平台、江西智慧医保、玉山县医疗保障局公众号都可实现线上备案。20***年，我县异地就医直接结算3580人次。三是简化业务经办流程。严格落实《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，对没有政策依据、能够通过其他方式核查的证明事项不再要求提供，减少办事群众开具各类证明事项的时间成本。对门诊特殊慢性病、双通道药品等五项申办流程实现精简，真正实现群众办事“最多跑一次”。其中门诊慢性病待遇申办实现一次不跑，20***年，共为3888人办理了慢性病申请。
3.扩大医保政策宣传力度。围绕参保群众就医报销难点、痛点、堵点问题，以群众能理解、记得住、会办理为目标，结合群众看病就医实例，利用“玉山县医疗保障局”微信公众号、电视新媒体等形式，多渠道多方面宣传医疗保障法规政策，提高群众对医保政策的知晓率。今年10月，“江西广播电视台(七套)”栏目在黄金时段播报一则信息点赞我局“四省四市医保服务跨省通办”工作。
二、存在的问题
今年以来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，但与广大人民群众对医疗保障的期盼还有一定的差距，也面临着很多问题和困难。
（一）参保征收难度加大，参保率下降
随着全民参保计划实施,居民医保参保征收扩面空间小。政府补助加大的同时,个人缴费标准也逐年提升,部分群众存在侥幸心理、抵触心理，从而影响广大群众参保积极性，给参保扩面征收带来极大压力。
（二）基金监管点多面广，力量不足
医保基金监管涉及医疗机构、参保人员、药店和医保经办人员等多方主体，环节多、链条长、风险点多、监管难度大。加之现在骗取医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难度加大，医疗专业人才匮乏，调查技术手段有限，基金监管压力凸显。
三、2023年工作打算
2023年，我局将严格按照县委、县政府工作部署，对照市医疗保障工作要点，严格落实相关医疗保障政策，持续推进医保制度改革，做好便民服务工作，不断推动我县医保工作再上新台阶,重点要抓好以下五方面的工作：
一是坚持党建引领，持续推进党风廉政建设。以***新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决做到“两个维护”，强化责任担当。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。研究制定2023年度工作计划，层层落实责任，形成统一领导的工作机制。聚焦群众医保领域急难愁盼问题，坚持标本兼治，解决医保工作中存在的问题，以党风廉政建设和反腐败斗争新成效持续推进玉山医保事业新发展。
二是深化DRG付费改革，持续完善医保制度。优化医保多元复合式支付方式,进一步推进玉山县定点医疗机构DRG付费方式改革工作，及时上报反馈工作中遇到的问题，着力提升病案质控水平，抓好二级医疗机构DRG付费测试和实际付费工作，确保付费制度规范运行。
三是助力乡村振兴战略，持续服务乡村建设。持续推进低收入人口“全参保”“全资助”政策落实，有效落实三重制度综合保障政策，强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。
四是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围内宣传解读医保政策相关法律法规，充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系。联合卫健委、市监局等部门联查联防，开展“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，加大典型案件曝光力度，进一步规范医保基金的使用。
五是推进医保三级经办服务建设，持续提升服务水平。深化“放管服”改革，持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善县、乡镇(街道)、村三级医保经办服务体系。持续落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病认定和报销，抓促落实好医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，持续优化“马上办、网上办、就近办、一次办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。
六是加强健康教育，开展健康教育活动。积极科普卫生知识，倡导健康文明的生活方式。结合实际，制定应对突发公共卫生事件健康教育、健康促进工作预案与实施计划，增强干部职工对预防和应对突发公共卫生事件的防范意识和应对能力。
医保工作总结及2023年工作计划5
一、民生工程任务完成情况
（一）参保情况。
1、基本医保参保情况。到目前为止，我区基本医保参保人数*********人，完成民生工程任务的***x%，其中职工参保******x人；城乡居民参保*********人。
2、城乡居民免费参加大病保险情况。城乡居民免费参加大病保险*********人，参保率为***x%，实现了城乡居民免费参加大病保险全覆盖。
3、关破改（困难）企业参保情况。******年***区关破改（困难）企业申报人数******人，其中关闭破产改制企业***家，申报人数******人；困难企业x家，申报人数******人。
（二）基金收支情况。截止到***月底，城乡居民基金总收入******x.***万元，其中个人缴费******.***万元、建档立卡人员补助***.***万元、优抚人员补助***.***万元、中央补助******x万元、省级财政补助******万元、区级财政补助******.***万元、利息收入***x.***万元；职工医保基金总收入******.***万元；其他医疗基金总收入***x.***万元。城乡居民医保基金支出******x.***万元、职工医保基金支出******.***万元、其他医疗基金支出***x.***万元。
二、主要措施和特色
（一）加大宣传，夯实基础，参保缴费工作有成效。
今年，我局通过加大宣传力度，夯实基础管理工作，有效落实城乡居民基本医保参保筹资工作，从而实现城乡居民免费参加基本医保和大病保险全覆盖。
一是召开了各乡（镇、街）分管领导和医保所长参加的参保筹资工作启动会，宣传医保政策，部署工作措施，明确工作职责，划分工作任务，形成工作共识，有效加强了组织管理。二是将居民头年参保信息，分村组从医保信息系统中导出，作为参保底册，对照各村人员信息册，摸清底数，以户为单位，采取驻村收缴，下户催缴，微信红包、微信支付宝、网上银行征缴等多种方式结合，有效推进城乡居民基本医保基金征缴，落实城乡居民免费参加大病保险。
（二）提升服务，公平报销，待遇保障有成效。
一是提升服务态度。以“为民、便民、服务于民”为理念，实行“一站式、零距离、亲情化”的服务，严格落实“首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制”等内部控制制度，规范大厅业务经办流程，缩短各种医保业务审核审批时间，参保对象在定点医药机构就医购药全面实施刷卡结算机制。外地医疗费用医保大厅受理报销的，x—x个工作日审核支付到位。特殊大病人员即来即审、即时支付。转外治疗、异地安置申报、非第三人责任外伤住院治疗等业务均由定点医疗机构或参保人通过QQ群、微信群申报办理，确保群众办理医保事务时“一次不跑或最多跑一次”。二是加大培训力度。对局本级人员，采取互助互学、集中培训、自觉学习等多种方式结合加强了业务培训，有效提高了局本级医保经办服务水平；对乡级医保所人员，我们通过建立所长例会制，采取以会代训的方式对医保所长进行系统培训；对定点医药机构人员，分层次，分类别，有针对性地开展了系统培训，有效提高了我区乃至全市的医保经办服务水平。三是公平费用审核。一方面严格把握中心票据收审关，认真查看参保人员医疗费用报销资料，甄别真假，核对内容，确保了参保人员医疗费用报销资料的真实、完整和有效性；另一方面严格按照全省统一的基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目”及“医疗服务设施范围和支付标准”，按政策对中心收审的医疗费用票据进行了及时、准确、公平、公正初审、复审，形成了初审、复核、支出层层把关制。对不符合要求的医疗票据，耐心解释，告知具体情况和处理方法，有效缓解了上访事件发生。通过以上措施，我们有效保障了参保人员正当权益。四是落实异地结算。以宣传为导向，以社会保障卡制发到位为基础，加强了医保信息系统建设和业务培训，有效落实异地就医住院医疗费用直接结算工作，使本地参保人员异地住院治疗和异地参保人员在本地定点医院住院治疗，出院时在就诊医院当场就可直补。截止到******年***月***日，我区共发生异地就医即时结算***x人次，报销金额***x.***万元；按地域其中省外***x人次，报销***x.***万元；省内***x人次，报销***.***万元；按险种其中职工***x人次，报销***x.***万元，居民***x人次，报销***x.***万元。
（三）加强稽查，落实制度，基金监管有成效。
一是与全区***家定点医疗机构（其中定点村卫生所***家）和***家定点药店签订了医x点服务协议，实行协议制约监管机制，落实定点医药机构退出准入制度。
二是采取日常监管和重点检查相结合的方式，将稽查审核两项工作有机结合，将群众信访与稽查有机结合，将每周三、五列为审核日，一、二、四为稽查日，对审核中发现的问题和群众信访反映的问题，均要求在每周稽查日及时调查清楚，认真对待。全年共稽查***x余人次，复审病案x万余份，扣回基金***x余万元，确保医保基金运行安全。
三是开展全区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，检查两定医药机构共***家，共追回基金***.***万元，对违规机构限期整改x家，暂停基金垫付x家。主要做了三方面的工作：一方面是全面核查，开展基金自查自纠。按照全区“专项行动”领导小组要求，由区医保局负责牵头组织对全区各乡镇医保所、定点医疗机构和定点零售药店、参保人员在医保基金管理使用方面开展自查自纠工作，此次自查单位***个，主要涉及到诊疗服务行为不规范等违规问题***x件个，所涉违规资金******x.***元；二方面是开展联合督查。“专项行动”领导小组组织抽调人员对各经办机构进行了专项督导检查，此次专项督查单位***个，其中：定点零售药店***家，定点医疗机构***个；检查中发现问题***个，其中：定点零售药户发现违规问题x个，定点医疗机构发现违规问题***个；所涉违规资金******x.***元，其中：定点零售药房违规资金******.x元，定点医疗机构违规资金******x.***元。收缴自查自纠所涉违规资金并处一倍罚款共******x.x元；收缴专项检查所涉违规资金******x.***元，并处以二倍罚款共******x.***元。两项合计违规资金*********.***元，目前，违规资金已全部按照“专项行动”要求上缴基金专户，对所涉违规医师进行了处理；三方面是开展专项行动“回头看”。根据省、市开展专项行动“回头看”有关文件精神，我局成立专项行动“回头看”领导小组和专项稽查组，对在专项行动自查自纠和专项核查中发现问题的整改情况进行督查。加强宣传，畅通举报渠道。在***电视台和***发布微信公众号公布“回头看”举报投诉电话，畅通了线索反映途径，形成多方合力，加大了群众举报线索的核查力度，确保“回头看”工作取得实效；四是聚焦重点线索严查骗保行为。今年x月份，通过对医保信息系统数据比对分析，发现x赣西肿瘤医院医疗费用增长过快，怀疑其存在不规范医疗行为，区医保局组织专项检查组对该院进行检查，抽取******年至******年x月份出院病历***份，发现违规病案***份，查处违规资金******x.***元，根据有关规定对该院进行通报批评，并从当月暂停基金拨付，收缴违规资金并处以二倍罚款共计*********.***元，对***位违规定岗医师进行扣分和暂停医保服务的处罚。
四是配合各级政府、纪委、审计、人社等部门，组织专家抽取******年x月-******年***月全区“三类人群”门诊及住院病历进行核查，落实医疗保险健康扶贫“夏季整改”工作，确保建档立卡贫困人员、低保、五保等三类人员医疗得到保障，杜绝“因病致贫、因病返贫”现象发生。
五是严格执行“双印鉴”制度，按规定设置账薄、记账、对账，严格审核各类原始凭证，做到收有凭证，支有依据，并做好与银行、财政局的对账、补回单等工作，一卡通打卡退回重打的核对造表工作。每月x号、每季***号前，按质按量完成月报、季报的财务报表填报上报工作，做好基金预决算，有效把控基金收支运行情况，确保基金安全。在基金拨付环节，我们严格执行内控制度，网银制单和复核人员相分离、财务两印鉴相分离原则，不由一人完成支付全过程。我们认真审核报账资料的真实性、规范性、准确性、完整性，对不符合要求的予以拒收、退回，对造成基金误拨多拨的予以追回更正。
（四）认真统计，科学分析，支付方式改革有成效。
近几年来，随着医保制度的不断推进，因广大人民群众健康意识增强及医疗费用过快增长等原因，医保基金支付风险越来越大，特别是城乡居民医保整合后，因政策调整及费用增长，导致我区医保基金出现风险，初步预算基金缺口达******万元，为确保我区医保制度可持续发展，保障基金安全，进一步深化基金支付方式改革，出台了《******年***区基本医疗保险支付方式改革实施方案补充规定》，探索建立基金支付方式新机制。一是对乡镇医疗机构和区妇幼保健院实施住院按床日付费制结算，共扣除不合理费用***.***万元。二是对市、区两级医疗机构实施基金总额控制管理，一年共扣除超标准医疗费用******.***万元。全区支付方式改革共扣除不合理费用******.***万元。通过支付方式改革，初步建立了我区定点医疗机构费用自我约束机制、医保基金风险共担机制和高效的医保运行新机制，增强了定点医疗机构的控费责任，提高了定点医疗机构的自我管理水平。
（五）加强沟通，努力协商，信息系统建设有成效。
我局通过不断与省、市人社部门和一保通公司沟通、协商，停用了原新农合信息系统，将原新农合的*********人的基本信息情况一次性整体安全、完整地转移到社会保险系统中。做好了原城镇居民和新农合人员的信息系统整合工作。目前运行平稳，***多万参保人员信息已全部核对清楚，导入新系统，在一、二、三级医院和异地都能直接刷卡进行住院和门诊慢性病的即时结算。
（六）强化学习，完善平台，党建工作有成效。
认真落实“三会一课”和“党员活动日”制度，将业务培训和“两学一做”教育活动有机结合，有效提升医保综合服务水平。完善了“智慧党建”平台，坚持党务公开，深入开展作风建设自查工作，解放思想，改革创新，打造了一个政治上过得硬，业务上啃得下的医保党支部。
（七）强化责任，落实措施，精准扶贫有成效。
在精准扶贫路上，我局通过强化结对帮扶干部责任落实，及时传达学习上级会议精神，不断加强精准扶贫政策培训，安排班子成员专门负责健康扶贫工作，成功与相关部门对接落实健康扶贫相关政策。一是选派了第一书记在排上大路里村驻村，经常走访贫困户和非贫困户，推动发展村级集体经济，整顿软弱涣散党组织；二是定期组织干职工走访帮扶对象，沟通思想，联络感情，完善档案资料，熟悉掌握贫困户基本情况，送去生产生活慰问品，宣传解读落实扶贫政策，有效推动了精准扶贫工作前进步伐。一年来，走访精准扶贫帮扶户***x余人次；三是全面落实健康扶贫政策措施，提高建档立卡贫困人口保障水平。资助五保、低保、建档立卡人员免费参加基本医疗保险和大病保险，全年全区共有建档立卡贫困人口******人，按***x元/人/年标准由区级财政出资***x.x万元，资助其免费参加基本医疗保险。五道保障线补偿情况。建档立卡贫困人员医疗实行政府兜底补助，个人最多自付x%，今年x-***月份，全区建档立卡贫困人口门诊慢性病医疗费用***.***万元，补偿******人次，补偿基金***.***万元，大病保险补偿x.***万元；住院******人次，医疗费用总额******.***万元，基本医疗保险补偿***x.***万元，大病保险补偿***.***万元，其他补偿***x.***万元，五道保障线合计补偿******.***万元。
（八）提高认识，积极参与，中心工作有成效。
紧紧围绕区委、区政府中心工作目标，努力提高“文明创建”、综治信访等工作的认识，服从区政府和区人社局的统一调配，坚持做好责任路段文明劝导和清扫，坚持医保政策宣传解读和落实，以十二分的耐心和强大的责任感，化解群众矛盾，全年无集体上访事件发生，为***科学和谐发展作出应有贡献。
三、存在问题
（一）部分单位和企业未及时缴纳医保基金，影响医疗保险待遇报销的时效。
（二）异地结算监管难度大。异地医疗机构不受参保地医保办机构监管，监管不到位造成过度医疗，甚至有些医疗机构将自付费用或自费费用纳入报销，使基金压力大。
（三）因医改政策、医保政策调整等医疗费用水平上涨较大，基金压力巨大。
（四）医药机构服务能力有待加强。定点医药机构技术水平、人员素质等方面还不能满足人民群众的健康需要，其服务行为欠规范，服务质量、服务水平和收费标准，一直是群众反应的热点、难点问题，直接影响参保对象的实际补偿比，影响群众受益。
四、下一步工作打算
1、全力做好******年城乡居民参保缴费工作；
2、完成***万城乡居民的参保信息核对，确保x月x日前顺利实施与税务部门的移交；
3、做好******年的基金决算和******年基金预算；
4、进一步加强基金监管，特别要加强与异地医保的合作，强化对异地住院病人的核查工作，确保基金安全平稳运行；
5、进一步加强支付方式改革，加大医疗费用不合理增长控制力度；
6、按要求完成区委、区政府和区人社局交办的“精准扶贫、文明创建、综治信访”等中心工作。
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